Heraus aus der Schattenmedizin!
Es gibt viele Arten zu töten.
Man kann einem ein Messer in den Bauch stecken
einem das Brot entziehen
einen von einer Krankheit nicht heilen
einen in eine schlechte Wohnung stecken
einen zum Selbstmord treiben
einen durch Arbeit zu Tode schinden
einen in den Krieg führen.
Nur weniges davon ist in unserem Staate verboten
Meisterhaft beschrieb Bertolt Brecht [1] schon vor 75 Jahren die mannigfaltigen Formen von Gesundheitsbedrohungen mit möglicher Todesfolge und deren Zusammenhang mit gesellschaftlichen Lebensbedingungen: die fehlende Rechtssicherheit, die Unterernährung, die Unterlassung medizinischer Hilfe, die Obdachlosigkeit, die Existenzängste, den Arbeitsplatzstress und den Krieg als extremste Folge gesellschaftlicher Verteilungskämpfe. Und: Brecht erfasst mit diesen Zeilen sehr konkret die gegenwärtigen Lebensbedingungen der Sans Papiers in der Schweiz.
All diese Krankmacher treffen weltweit Millionen von Menschen in prekären Lebensbedingungen. Es erstaunt deshalb nicht, wenn Alfred Oppolzer vor knapp 25 Jahren in seinem Buch mit dem lapidaren Titel "Wenn du arm bist, muss du früher sterben" [2] die schon lange bekannten Erkenntnisse zusammenfasst, dass die allermeisten Krankheiten sehr stark armuts- respektive einkommensbedingt sind, vom Bluthochdruck bis zum Krebs, von der Rheumatologie bis zur Psychiatrie, von Diabetes bis zu den Infektionen.
Internationale Standards
Die Weltgesundheitsorganisation WHO hat diesen Erkenntnissen 1946 in ihrer Verfassung Rechnung getragen mit der genialen Definition von Gesundheit: "Health is a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity." [3] Durch den Einbezug des "sozialen Wohlbefindens" ergänzt die WHO die zuvor vorherrschende biologistische Betrachtungsweise von Krankheitsursachen und erweitert diese, ganz im brechtschen Sinne, um die komplexen Zusammenhänge mit den konkreten gesellschaftlichen und politischen Bedingungen, unter denen die Menschen Widersprüche leben müssen.
Folgerichtig wird bereits zwei Jahre danach das "Recht auf einen Lebensstandard, der … Gesundheit und Wohl gewährleistet", im Artikel 25 der Menschenrechte gefordert, welche am 10. Dezember 1948 von der Generalversammlung der Vereinten Nationen genehmigt und verkündet wurden. Im völkerrechtlich verbindlichen "Internationalen Pakt über wirtschaftliche, soziale und kulturelle Rechte" von 1966, kurz auch Sozialpakt oder UNO-Pakt I genannt, den die Schweiz 1992 ratifizierte, wird die Nichteinhaltung dessen Artikels 12, nämlich "das Recht eines jeden auf das für ihn erreichbare Höchstmaß an körperlicher und geistiger Gesundheit", erstmals einklagbar. Voraussetzung dafür ist allerdings, dass das erst Ende 2008 von der UNO-Generalversammlung endlich verabschiedete Fakultativprotokoll in Kraft tritt und von der Schweiz unterzeichnet wird.
Die schweizerische Gesetzgebung
Die Schweizer Bundesverfassung verlangt im Artikel 41 Absatz 1 ganz klar: "Bund und Kantone setzen sich in Ergänzung zu persönlicher Verantwortung und privater Initiative dafür ein, dass: a. jede Person an der sozialen Sicherheit teilhat; b. jede Person die für ihre Gesundheit notwendige Pflege erhält", und im Absatz 2: "Bund und Kantone setzen sich dafür ein, dass jede Person gegen die wirtschaftlichen Folgen von Alter, Invalidität, Krankheit, Unfall, ... gesichert ist." [4]
Weder aus der Verfassung noch aus den Gesetzestexten geht irgendwo hervor, dass deren Bestimmungen nicht auch für die Sans Papiers in der Schweiz gültig sind. Zusammen mit den supranationalen Richtlinien der Menschenrechte von 1948 sowie den verbindlichen Forderungen des Sozialpaktes von 1966 ist demnach der Anspruch von Sans Papiers auf eine gleich gute Gesundheitsversorgung klar definiert, wie sie jedem Mensch mit Lebensmittelpunkt in der Schweiz zugute kommt, und zwar unabhängig von Einschränkungen des Asyl- und Ausländergesetzes.
Wenn Sans Papiers erkranken
Gemäss OECD-Zahlen [5] leben in industrialisierten Ländern rund zehn bis 15 Prozent der MigrantInnen ohne Aufenthalts- und Arbeitsbewilligung. Das entspricht für die Schweiz mit ihren 1,6 Millionen registrierten AusländerInnen etwa 160.000 bis 240.000 Sans Papiers. Die rund zwei Drittel bis drei Viertel primären Sans Papiers sind mehrheitlich Frauen, oft aus Lateinamerika und Osteuropa, die noch nie von einem schweizerischen amtlichen Computer registriert worden sind. Die als Folge der Verschärfung der Asyl- und Ausländergesetzgebung zwar wachsende, aber immer noch minderheitliche Gruppe der sekundären Sans Papiers haben aus zivilrechtlichen Gründen oder im Rahmen des Asylverfahrens, oft aus islamischen oder Subsaharaländern stammend, ihre Aufenthaltsberechtigung verloren und sind nicht ausgereist. [6]
Sans Papiers können aus verschiedenen Gründen den von der WHO definierten Gesundheitszustand gar nie erreichen: Von den meist erwerbstätigen primären wie auch vermehrt noch von den oft arbeitslosen sekundären Sans Papiers kann mit Fug und Recht behauptet werden, sie seien arm und deshalb erkrankungsgefährdet. Verstärkt wird das hohe Erkrankungsrisiko durch die omnipräsente Gefahr, jederzeit wegen Verstoßes gegen das Ausländer- oder Asylgesetz verhaftet und ausgewiesen zu werden. Gesundheitserhaltende Ressourcen beziehen Sans Papiers erfahrungsgemäß oft durch die Einbindung in familiäre, religiöse und kulturelle Netzwerke ihrer Herkunftsländer.
Wo kranke Sans Papiers von sich aus Hilfe suchen
Medikamente kaufen Sans Papiers ohne größere Schwierigkeiten, indem sie sich in Apotheken als TouristInnen ausgeben, oder sie lassen sie sich per Post aus ihrem Heimatland zustellen. Problematischer wird es, wenn ärztliche Hilfe nötig ist: Sie suchen entweder eines der relativ anonymen privaten Gesundheitszentren, wie beispielsweise die Permanence im Hauptbahnhof Zürich, auf oder lassen sich, vermittelt durch regulär anwesende Familienangehörige, von deren Hausärztin oder Hausarzt behandeln. In beiden Fällen geben sie sich als TouristInnen aus und zahlen meist bar den normalen Krankenkassentarif.
Sehr schwierig wird die Lage dann, wenn Sans Papiers öffentliche Spitäler aufsuchen müssen. Hier gibt es für Touristen nur den exorbitant hohen Privattarif, wobei üblicherweise bei Eintritt eine noch höhere Kaution verlangt wird. Sie werden zwar medizinisch korrekt behandelt, jedoch bei mangelnden finanziellen Ressourcen automatisch dem kantonalen Sozialamt gemeldet, das im Falle von fehlendem legalen Domizilnachweis umgehend die Migrationsbehörde avisiert; dies wiederum führt meistens zur Ausweisung. Risikoärmer und weit kostengünstiger wird es, wenn sich Sans Papiers im Spital unter falschem Namen mit der Versicherungskarte einer legal anwesenden Person anmelden, was nicht selten vorkommt und nur dann auffliegt, wenn die Erkrankung meldepflichtig wird.
Medizinische Betreuungsangebote für Sans Papiers
Pionierarbeit hinsichtlich der Gesundheitsbetreuung von Sans Papiers leistete der Kanton Genf. 1996 wurde von verschiedenen NGOs und den Gesundheitsbehörden die UMSCO (Unité mobile des soins communautaires) gegründet, die unter anderem für Sans Papiers ein dreistufiges Angebot organisiert. Pflegefachleute bieten in Quartierzentren kostenlose medizinische Betreuung an. Regelmäßig werden von ihnen auch Orte aufgesucht, wo Sans Papiers sich oft aufhalten. Bei Bedarf werden Ratsuchende an die medizinische Poliklinik des Genfer Universitätsspitals (HUG) weitergeleitet, wo sie für wenig Geld ärztlich betreut werden. Der größte Teil der Kosten wird vom Staat übernommen und die Verschwiegenheit gegenüber den Migrationsbehörden ist garantiert, weshalb die Organisation sehr erfolgreich ist. Seit fünf Jahren finden rund 6.000 bis 8.000 Konsultationen pro Jahr statt.
2003 eröffnete Fri[]santé in Fribourg seine Pforten, unterstützt von der NGO Médecins Sans Frontières (MSF) mit einer Anstoßfinanzierung. Ebenfalls mit Pflegefachleuten als erste Kontaktpersonen ging der Verein 2007 an eine lokale Trägerschaft mit kirchlicher und staatlicher Beteiligung über.
Deutlich unterentwickelt sind die Betreuungsangebote in der Deutschschweiz. In Bern initiierte der Verein Berner Beratungsstelle Sans Papiers (VBBS) eine Anlaufstelle in den Räumen der Rechtsberatungsstelle (RBS), wo die Medizinische Beratungsstelle für illegalisierte Frauen (MeBiF) ab 2005 an zwei Nachmittagen Beratungen, 522 im Jahr 2007, durchführte. [7] 2008 übernahm das Ambulatorium für Kriegs- und Folteropfer (afk) des SRK die Beratungen, da die MeBiF sich auflöste.
Die Anlaufstelle für Sans Papiers in Basel bietet seit 2002 Beratungen an, unter anderem auch für gesundheitliche Probleme. Ein Versuch des Basler Universitätsspitals, die Medizinische Poliklinik für Sans Papiers zu öffnen, fand, bei fehlender vorgeschalteter pflegerischer Triage, fast kein Echo.
In der Ost- und Zentralschweiz besteht einzig im Rahmen der Caritas-Beratungsstellen für Prekarisierte das Angebot, auch Sans Papiers zu empfangen; im Tessin gibt es nur eine telefonische Beratung.
In Zürich eröffnete 2003 das damalige Krankenzimmer für Obdachlose (kfo) – eine gassennahe Poliklinik für Drogenabhängige der städtischen Gesundheitsdienste – in Zusammenarbeit mit der Maternité des Stadtspitals Triemli eine gynäkologische ärztliche Sprechstunde. 2007 fanden im Ambulatorium Kanonengasse, wie es sich heute nennt, 1.004 Konsultationen statt, davon 12,5 Prozent bei Sans Papiers. [8]
2005 wurde die Sans-Papiers-Anlaufstelle Zürich (SPAZ) von den Gewerkschaften UNIA und VPOD und dem Colectivo Sin Papeles gegründet, wo sich aber mangels finanzieller Ressourcen die medizinischen Beratungen durch Pflegefachleute nicht integrieren ließen. Gleichzeitig interessierte sich aber MSF dafür, auch in Zürich eine medizinische Anlaufstelle zeitlich befristet zu finanzieren, welche Anfang 2006 unter dem Namen Meditrina ihre Pforten öffnete.
Eine pflegerische Erstkonsultation in diesem bewusst tiefschwellig und mit aufsuchenden KulturmediatorInnen operierenden Ambulatorium wurde 2008 bereits 1.187 Mal benutzt. Knapp zwei Drittel waren primäre Sans Papiers, dreißig Prozent Avec Papiers, welche zu hohe Franchisen abgeschlossen hatten oder bei der Krankenversicherungen mit einer Leistungssperre wegen Prämienausständen konfrontiert waren, und sechs Prozent Menschen aus dem Asylbereich. Von den knapp 800 Sans Papiers stammten 45 Prozent aus Lateinamerika, 24 Prozent aus Europa und 12 Prozent aus Subsahara-Afrika.
Sans Papiers dürfen, ja müssen sich krankenversichern!
Die bisherigen Erfahrungen zeigen, dass es für Sans Papiers praktisch unmöglich ist, selber eine Krankenversicherung abzuschließen. Selbst wenn sie das, meistens aus einem Sicherheitsbedürfnis heraus wollen, stoßen sie auf hohe administrative Hürden, zu deren Umgehung sie die Hilfe einer Anlaufstelle brauchen. Noch schwieriger ist es, für sie Prämiensubventionen zu erlangen. Diese sind einerseits für Avec Papiers an das steuerbare Einkommen gebunden, das Sans Papiers logischerweise nicht aufweisen. Andererseits müssten sie sich dafür an die Gemeindeverwaltung ihres realen, aber nicht gemeldeten Wohnsitzes wenden, welche der fehlenden Anmeldung wegen automatisch das Migrationsamt avisieren würde; das hätte zwangsläufig die Ausweisung zur Folge.
Selbst im Kanton Genf, wo politisch gesehen ein migrationsfreundliches Klima herrscht, sind kaum mehr als fünf Prozent der Sans Papiers versichert. Dies aus folgenden Gründen: Zunächst einmal müssen Sans Papiers eine reale Rechnungsadresse angeben, was mit Risiken verbunden ist. Dann kostet eine Krankenversicherungsprämie beispielsweise in der Stadt Zürich jährlich rund 4.000 Franken, subventioniert etwa 2.500 Franken; und hinzu kommen noch ein paar hundert Franken Selbstbeteiligungen. Ich kann auf Grund meiner 20-jährigen Erfahrung mit der teils jahrelangen Betreuung von tausenden Sans Papiers in meiner Hausarztpraxis bezeugen, dass Sans Papiers kaum je so viel Geld für die medizinische Betreuung brauchen.
Ein Modell für die Krankenversicherung von Sans Papiers könnte so aussehen: Beim Erstkontakt von Sans Papiers in Anlaufstellen, Arztpraxen, Polikliniken oder anderen Leistungserbringern mit Versicherungszugang wird anonymisiert ein Krankenversicherungsvertrag für alle Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) abgeschlossen. Mit einer solchen Versicherungskarte könnten Sans Papiers dann bei Bedarf jederzeit weitere medizinische Leistungen beziehen für einen bar zu bezahlenden Selbstbehalt von beispielsweise 20 oder 25 Prozent, um die fehlenden Prämienzahlungen zu kompensieren. Der Rest der Kosten wird den involvierten Leistungserbringern von dem dafür zu gründenden Versicherungspool überwiesen. Finanziert werden könnte das Defizit beispielsweise durch Gelder der Erwerbsersatzordnung (EO).
Schlussfolgerungen
In der Schweiz fristen rund zwei bis drei Prozent der Bevölkerung ein entbehrungsreiches Leben ohne Aufenthalts- und Arbeitsbewilligung. Obschon sie meist nur gegen die Ausländergesetzgebung verstoßen, müssen sie ständig in Angst vor unverhältnismäßig langer Untersuchungs- und Beugehaft leben und mit der Ausschaffung rechnen. Ausgeschlossen von der Möglichkeit, sich bei erlittenem Unrecht an die Justiz zu wenden, leisten sie praktisch ohne Sozialversicherungsschutz für sehr wenig Entgelt von median rund 1.500 Franken [9] in vielen Bereichen der Wirtschaft Arbeiten, ohne die unsere "Dienstleistungs"-Gesellschaft nicht mehr funktionieren könnte.
Es gibt keine Studien über die Morbidität, die Anzahl Erkrankter pro 100.000 Sans Papiers, aber sie muss auf Grund sozialmedizinischer Grundregeln zwangsläufig hoch sein. Umgekehrt ist das Niveau der Gesundheitsversorgung der Sans Papiers in der Schweiz trotz völker- und verfassungsrechtlicher Grundlagen skandalös schlecht.
Sans Papiers schöpfen bei gesundheitlichen Problemen zunächst diejenigen Möglichkeiten aus, bei denen sie sich nicht outen müssen. In abnehmender Dichte von Südwesten nach Nordosten der Schweiz finden sie Hilfe bei NGO-Anlaufstellen, wo nur allzu oft private medizinische Fachleute im karitativen Sinn Hilfe leisten. Diese müssen sich aus finanziellen Gründen meist auf Notfallmaßnahmen beschränken, welche nicht dem Niveau der medizinischen Versorgung entsprechen, die sich die Durchschnittsbevölkerung heute leisten kann. Drittklassemedizin eben.
Der von Behörden geforderte, an sich obligatorische Krankenversicherungsschutz ist ohne funktionierende Prämiensubventionierung illusorisch. Doch auch an Orten, wo Prämiensubventionen gewährt werden, wie zum Beispiel in Genf, Basel oder Zürich, ist es Sans Papiers nicht zu verargen, wenn sie aus ökonomischen oder anderen Gründen vor einem Versicherungsabschluss zurückschrecken. Da sie jedoch meist nicht über die finanziellen Reserven von Tausenden von Franken für die Kosten eines größeren medizinischen Notfalls verfügen, drängt sich eine staatliche Unterstützung aus humanitären Gründen auf. Ob das über direkte Defizitgarantie wie in Genf oder über ein Versicherungsmodell funktionieren soll, wie oben kurz in groben Zügen skizziert, ist eigentlich zweitrangig.
Priorität hat in jedem Fall die Forderung, dass die Gesundheitsbehörden ihren völker- und verfassungsrechtlichen Verpflichtungen endlich nachkommen müssen und folglich die nicht zuletzt auch finanzielle Verantwortung für die Gesundheitsversorgung der Allerärmsten in unserem Lande übernehmen sollen. Dies darf nicht mehr eine Domäne karitativ tätiger Freiwilliger bleiben – ganz im Sinne der Johann Heinrich Pestalozzi zugesprochenen Losung: "Wohltätigkeit ist das Ertränken des Rechts im Mistloch der Gnade."
Die Langfassung des Artikels erschien erstmals in der Zürcher Zeitschrift Widerspruch, Ausgabe 56/09 zum Schwerpunkt "Krankheit/Gesundheit". Bestellbar unter vertrieb@widerspruch.ch oder hier.
Fußnoten:
[1] Me-ti/Buch der Wendungen, Gesammelte Werke 12 (Werkausgabe), Prosa 2, S. 466.
[2] Alfred Oppolzer: Wenn Du arm bist, musst Du früher sterben, Hamburg 1986.
[3] Constitution of the World Health Organization (pdf)
[4] Bundesverfassung der Schweizerischen Eidgenossenschaft (pdf)
[5] Migration in an interconnected world: New directions for action. The Global Commission on International Migration 2005, S. 32. (pdf)
[6] Vgl. Bea Schwager: Die Sans-Papiers – illegalisiert, aber nicht rechtlos. Widerspruch Heft 51, Zürich 2006.
[7] Evaluationsbericht VBBS von Christin Achermann, sfm, 2008, Seite 23, auf http://www.sans-papiers-contact.ch/de/ueberuns.shtml
[8] U. Wuschek, Niederschwellige gynäkologische Sprechstunde in Zürich, Intercura 105, GUD derStadt Zürich. Mai 2009.
[9] David Winizki, Schattenmedizin für Sans Papiers. Soziale Medizin 4/02, erhältlich als pdf bei info@sozialmedizin.ch.